「はじまり」と「おわり」

昨日夜に書いた医療ネタです。書いたのですが、ブログを更新する際に消失･･･Orz　ここ数週間続いているBIGLOBEのサーバー問題です。NECは自社サーバーでストレージ負担を言うならサーバーの宣伝をすべきじゃない！！

気を取り直して。
どうしても書きたかったので、再度書きます。
月曜日は、１日で対照的な業務が２つありました。

〇はじまり
病気の進行により人工呼吸器を選択しなければならない人もいます。
月曜日は退院に付き添いました。気管切開を行い、在宅人工呼吸器を用いて在宅療養のはじまりです。

写真は退院時　病院玄関のハナミズキ。

チーム医療の腕の見せ所です。
ただし、安心・安全な在宅医療と過度な介入のバランスを取らなければなりません。


〇おわり
少し前に亡くなられた患者さん。私の中では予期せぬ急変でした。
ご焼香させて頂き、当院の訪問はおわりになります。

ご家族の介護の話や亡くなられた際の話を聴くことが多いです。
今回も家族や親類全員で介護することができたことや、
お亡くなりになった当日の話を伺うことが出来ました。
ご冥福をお祈りいたします。


��日の業務の中で「はじまり」と「おわり」がある珍しい日でした。
自分で予定を組んでいたのですが･･･退院やご家族の都合などでちょうど同一日に重なりました。

休日Life ～コストコは大きいぞぉ～

当初予定していた実家の冬囲いは、雨男パワー（私）の力？で雨天延期となりました。市内の駅伝大会に氷雨の中参加された皆様。お疲れ様でした。

冬囲いをするには、私が実家に行かねばなりません。しかし、冬囲いが延期になったことで、私の両親が遊びに来ました。

目的　
・孫とを遊ぶこと
・コストコに行くこと

と、いう事で　午前中からコストコに攻めに行きました。いやぁ～ひと　ヒト　人。あれだけの大きさの店舗ですが、大勢で大型カートを使用すると自然に渋滞が発生します。
うちの両親はコストコ２回目。私たちも月に１回程度の買い物なので、そんなにコストコに詳しくありません。

日曜日は試食コーナーがにぎわっており、大型カートによる渋滞も重なって、店内は大勢の人であふれていました。

私の両親は、ずばり「肉」系を大量に買っていきました。冷凍保存するそうです。それにしても、肉もでかい。母が１２００円のピザを買ったのですが、大きすぎることから、半分私の所に置いていく目的で買ったようです。しばらく、買い出しには行かなくても大丈夫そうです。

長男は祖父に沢山遊んでもらい、エネルギー切れ。べっどに入り、３秒で寝るという神業を披露。

さて、今週から猛烈に忙しい１１月に突入！！
寒くなりました。皆様も体調管理にお気を付け下さい。

スピーチカニューレは試す価値がある！！

今日は医療ネタです。ちなみに日曜日の夜は、ブログを更新する意欲が残っていれば、実家の冬囲いネタになります。

ずばりタイトルに濃縮されています。「スピーチカニューレは試す価値がある！！」。声を失うことは、声を失った方にしか分からない多くの苦労があります。私たち医療者は声を出す方法の一つとしてスピーチカニューレがあることを忘れてはいけません。

なぜ今回このようなタイトル。実は来月上旬に県の言語聴覚士会から、呼吸器の話やスピーチカニューレについての話をして欲しいとの要請を頂きました。で、せっせと資料作成中です。今回のスライドは、ゼロベースで作成する部分が多いので、時間がかかる・・・Ｏｒｚ。

現在訪問診療で伺っている患者さんの中には、気管切開を受けて声を失った状態で訪問診療が始まり、現在はスピーチカニューレを使用することで、とても流暢に話をされる方がいます。もちろん、上手く行かない症例もありますが、それでも「試す」価値は十分にあると思います。

最近では人工呼吸器使用中での発声が可能な、Ｂｌｏｍカニューレもあります。
2012年呼吸器学会　http://snow-ce.at.webry.info/201204/article_17.html

電動式人工喉頭のマイボイスもあります。
http://snow-ce.at.webry.info/200901/article_13.html

私のブログでのスピーチカニューレ　ネタ
http://snow-ce.at.webry.info/201007/article_9.html
http://snow-ce.at.webry.info/201012/article_18.html

おぉ～こうして自分のブログ内を検索してみると、少なくともスピーチカニューレに関して４つほど記載しているようです。皆様の参考になれば、幸いです。

自動カフ圧コントローラーを説明に行き、お弁当をご馳走になる

今日は医療ネタです。
いやぁ～　今日の走行距離は１００ｋｍほど。東西南北　移動しました。

そんな移動の目的の１つに、自動カフ圧コントローラーの説明会がありました。
商品はこちから
http://www.covidien.co.jp/product_service/catalog/23/mallinckrodt/book172/index.html#page=1

コヴィディエンの製品です。

自動カフ圧だけで使うことが目的ではなく、自動吸引器アモレと併用して使うと良いんじゃないか？という発想です。最大の課題は、患者さんの自己負担が高額になること。
本当に価値のある組合せになるのか？
イメージしているのは、排痰補助装置と自動吸引器アモレとダブルサクションカニューレ、そしてこの自動カフ圧コントろらーを組み合わせると就寝時間帯の吸引を限りなく減らせるのではないか？

訪問看護ステーションで説明を終えると、管理者の方から「お弁当食べていきな」と声をかけて頂きました。なにやら、弁当仕出しをしている業者さんからお試し試食版がきているそう。
頂きます！！

訪問看護スタッフに混じって、昼食を頂いて来ました。
ご馳走様でした。

缶コーヒーの値札位置は重要だ！！

ふとコンビニで購入した缶コーヒー。
飲み始めると唇に何かが触れる？

なぁ～にぃーーー
値札がこんな位置に。

店員さん、美味しく缶コーヒーを飲むために、値札は適切な場所に貼ってください(^^;

見ていて楽しい兄弟の不思議

今日は子供ネタ。
次男はここ数日下痢症。嘔吐が無いだけ良しとしよう。

そんな我が家の子供たち。見ていると面白い。兄と弟の年齢差があり、弟はまだ１０ヶ月なことを考えると、まだまだこれからと言ったところですが、それでも兄が同じ年齢の時と比較するとやっぱり違う。

・遊び方
兄は、ちょっと細かい。
弟はけっこう大雑把。まぁ～まだ１０ヶ月なので当然。

・寝方
兄は乳児期は抱っこをしないと寝なかった。
弟は抱っこで寝たことは多くない。むしろ抱っこしていて、程よく眠くなると、ベッドにおろせと機嫌が悪くなり、おろして直ぐに右側臥位で寝ます。

・寝言
兄弟共通・・・。
けっこう夜に喋ってます。

妻曰く、弟の血液型はB型だ！！そうです。
これが立証される日がいつか来るのでしょうか。

災害対策は地味な作業なのかもしれません

昨日で新潟県中越地震から８年が経過しました。犠牲になられた方々のご冥福を心よりお祈りいたします。中越地震の翌日が私の結婚式でした。だから、決して忘れることはありません。

災害対策って、とても地味な作業だと思います。それは「災害」が発生しなければ全く陽の目をみないからです。もしかすると、今進めているプロジェクトは、何も発動しないまま経過するのかもしれません。でも、その方が良いのです。

現在　市の保健師さんの相談を頂いたことをきっかけに、在宅療養患者の個別避難計画の素案を作っています。昨日、保健師さんから素案のVer2が来ました。今　目を通しました。ベースは東京都の個別避難計画を当県に当てはめています。って書くと語弊がある（＾＾；　あくまでも主体は保健所の保健師さんです。私は自分の所の患者さん対応で手いっぱいです。

個別避難計画書と言っても、対象患者が多すぎる。とは言え、保健師さんが作成している個別避難計画ではカバーされないケースもあるのです。・・・単純な話ではないようです。

今後素案をもとに訪問看護等の実務者側の話を進めていき、モデルケースで確認する作業になると思います。この辺は、保健所の仕事の範疇なので、私の方は、この個別避難計画書と患者個別の停電時対応マニュアルをセットにて、自宅に設置できるように準備を進めたいと思います。ある程度停電の対策のパターン化が出来てきたからです。

保健所が作成する個別避難計画で災害対策の概要。
個々の患者さん宅の事情に合わせた詳細資料として、停電対応マニュアル。
さらにサイボウズLiveで関係者で情報共有。でも停電時は使えないかも（＾＾；

これは、いつかどこかの学会で報告できれば良いと思っています。

iPod touchは面白い

当初 １０月３０日発送かと思われたiPod touch。
金沢に出張に行く前日に届きました。

が、何せ触っている暇もなく、取りあえず初期設定だけして持って行ったという感じでした。

最新モデル 第5世代 Apple iPod touch 32GB ブルー MD717J/A
アップル
2012-10-09


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今週になり、ようやくｉＴｈｕｅｓと同期。
��Ｐｈｏｎｅ３ＧＳのデータを引き継ぎました。

まずは、軽い！！　そして速い。おまけにキレイ。

自宅でも院内でもＷｉＦｉ環境が整っているので、だいたいのことはiPod touchで用事が足りそうです。
まだ使っていない機能も多数ありますが、少しずつiPod touch勉強したいと思います。

BIGLOBEブログトラブルから学ぶべきこと

現在使用中のBIGLOBEのウェブグログ。これを使用している理由は、特にこだわりがあるわけでもなく。思い起こせば、１０年以上前にインターネットを始めたころのプロバイダーはAOLでした。ピー♪ゴロゴロピー♪のダイアル回線で、１か月１５時間で数千円という状態だったと思います。

で、ADSLに切り替えるタイミングで、BIGLOBEに乗り換えました。（確か・・・）　BIGLOBEを選んだ理由は、安定性だったと思います。

そんなBIGLOBE。ここ数日、近年稀に見る大トラブルです。ブログが見れない？更新できない？アクセスカウンターは停止。ウェブグログ事務局を見ると、１０月７日から継続しているトラブルのようです。

いやいや　待て待て、そもそもブログが更新しにくいのは毎週末の２２～０時ぐらいには頻繁に発生していたトラブルではないか。

ここにきて「今回の問題の一番大きな原因はアクセス過多によるストレージ性能の悪化に拠ることが調査の結果判明してきております。」とウェブグログ事務局が報告しています。
カタカナと日本語のミックスで、良く分からないのですが・・・　沢山の人がホームページをみたから、記憶装置の性能が悪くなった・・・でいいのでしょうか。

そんなんじゃ　自社製品のサーバーは売れないでしょう！！

ここで、学ぶべきことは多くあります。
事前に情報を得ていた事項に対して、しっかりと対策が取れているのか。
人のふり見て・・・ではないですが、自分の業務に置き換えて、考えてみたいと思います。

ブログの引っ越しは面倒なので、もう少し様子をみたいと思います。

北陸呼吸ケア研究会が無事終了

今日は朝から移動を開始して、石川県金沢市に出張で来ています。北陸呼吸ケア研究会に地域での在宅人子呼吸療法のチーム医療として、医師・訪問看護・そして私の３人セットでお招きを頂きました。

テーマは「１日でわかる在宅人工呼吸療法患者の指導管理の実際」。講師の先生方は６人。院内の医師・病棟Ns・訪問PT・そして私たち３名。３人セットでお招きを頂くケースは、今回が初めてです。新たなパターンであるとともに、診療所や訪問看護ステーションの役割分担が明確に示されることから、とても良かったと思います。

このような研究会は自分自身も資料をつくる過程で勉強になります。（ただしいつもギリギリOrz）　さらに世話人の先生方や講師の先生と色々な話ができることが、次のモチベーションにつながります。

そんな刺激的な１日を終了。現在　ホテルでブログ更新中。
ふと、、、どうしても、味噌汁が飲みたくなり、コンビニで即席の味噌汁ゲット。
懇親会で沢山おいしいものを頂いたはずなのに・・・。

今日のシメは、なめこの味噌汁です（＾＾；

今日は金沢へ出張です

日付が変わったので・・・　今日のイベントになります。今日は金沢へ出張です。と、言うことで金曜日の業務終了後に新潟県の実家まで移動しました。今日は、たくたかで金沢駅を目指します。

今回の出張は、北陸呼吸ケア研究会にお招き頂きました。しかも、院長、近隣の訪問看護ステーションの管理者、私の３人。今回のテーマが「１日で分かる在宅人工呼吸療法」とのことで、全員で６人の講師。前半３名が、病院側の立場から、後半３人が在宅側の立場から話をすることになっています。

で、在宅側の３人のベクトルがあっているのか！？
院長と私は診療所の共通のドロップボックスで学会スライドを管理することができるため、相互のスライド内容が分かります。看護の管理者の方のスライド内容が、、、、まだ分かりません（＾＾；　一度事前に３人で打ち合わせをしたのですが・・・。明日の移動するはくたかの中で、打ち合わせをしたいと思います。

私は臨床工学技士の立場からとのことなのですが、そもそも在宅人工呼吸療法に従事している技士の数は、少ないので・・・　技士が携わるメリットや制度上の問題点、トラブルの事例など中心に話をさせて頂く予定です。

ん？　私　金沢は初めてかも。

iPod touchが届く前に、本体保護カバーが届く

ここ数日 ブログの更新を怠ってしまいました（＾＾；　元気ですヽ(^。^)ノ　ちょっと時間に追われておりまして・・・　着火の悪い導火線に火がついて、猛烈な勢いで資料の作成中です。ちなみに直近は今週土曜日に石川県金沢市。

そんな北陸呼吸ケア研究会に iPod touchが間に合うのかぁぁぁぁぁぁ！？　

実は、 iPod touch予約しました。いや、発売してから数日後に予約しました。その時の商品発送予測が１０月３０日だったことから『アップルよそれは１０月発売とは言わんのだよ！！　区切りよく１１月発売っていった方がいいんじゃない』って思っていました。でも、冷静に考えると、１０月はｉＰａｄｍｉｎや新型ＭＡＣの発表があることからも、 iPod touchの発送は１０月だったのですね。しかも、ネットのニュースでは都内の家電量販店では、普通に購入できる所もあったとか。

10/16にＡｐｐｌｅ Ｓｔｏｒｅから商品出荷のお知らせメールが来ました。それを見た私・・・慌てて、 iPod touchの保護カバーを発注。
10/16に発送なら、10/17には着くのか？
慌てて、得意のＡｍａｚｏｎでポチっ

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バッファロー
2012-09-15


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昨日の夜にカバーが届きました。
我が家のように乳幼児がいると、ヨダレ攻撃や予期せぬ落下があります。今後おしゃれなケースが出てくるとしても、とりあえず購入直後にカバーをしよう！！

と、iPod touchが届かない・・・。なぜだ、、、発送のメールは10/16じゃないか！！！！
よくメールを読むと、到着予定日は10/19。
ん！？
荷物番号から検索していくと・・・
10/15　上海支店（中国）
しまったぁーーーーーーーーー　そういうオチか。

ちなみに今　荷物番号から検索すると
10/17 22：19　国内国内到着。
届くのはやっぱり10/19になりそうです（＾＾；

休日Ｌｉｆｅ ～町内の班長会議～

今年度は町内の班長をしています。う～ん　家を建てるということは、地域社会のルールも守らないといけません。班長は順番でやってくるので、我が家は今年頑張ればあと１０年は回ってきません。頑張れオレ。

で、この町内の班長会議の開催は突然連絡がやってきます。今年度の初めに、だいたい何月くらいに開催します・・・との話があったのですが、日時はいつも突然に連絡がきます。

今日開催された班長会議の連絡は確か１０日くらい前に連絡がきました。いつも連絡を頂くたびに、えっ！？って感じです。私は職業上、だいたいの年間予定を組んでいるので、どうしても動かせない予定も入って来ます。

今日の班長会議では、町内の街路灯をＬＥＤ仕様に変更していく話とか、秋に収穫祭を実施する話でした。

この収穫祭・・・既に日付の案がでており、その日程は私は学会で不在ですＯｒｚ
う～ん　不在であることを区長さんに報告して、今日の班長会議は終了しました。

すみません。

自動吸引器アモレ+自動カフ圧調整器を考える

医療ネタです。
どうやったら、２４時間人工呼吸器患者さんの吸引回数を減らすことができるか・・・。吸引回数を減らすことは、本人の負担軽減と同時に介護者の負担軽減になります。

そこで最近考えているのが、
・高研　ダブルサクションカニューレ
・徳永装器　アモレSU1
・コヴィディエン　自動カフ圧調整器

Bossとも話をしたのですが、ポイントはカフ圧の連続調整が可能なこと。吸引回数に影響するのは、鼻腔からの落ち込みがカニューレカフをすり抜けて、気道内に落ち込んでくること。
ここで、カフ圧を無理に高くすることは、落ち込みをカフ上部に貯めることになります。もちろん、カフ上部の持続吸引という手もありますが・・・「貯める」ことを前提にすると、カフ圧を高めにしたくなります。

逆転の発想で、カフ圧を少し低めに持続。カフをすり抜けることで、自動吸引で持続吸引させる。

で、このイメージしている過程は本当に正しいのか？
現在　県内でアモレ+ダブルサクションをしている患者さんが２名。このうち１名は、当院が訪問診療しています。
本日 訪問診療で自動カフ圧調整器の話をさせて頂きました。今月中に１度お試しデモができればと思っています。

実際に行うためには、患者さんの同意、そして訪問看護への勉強会が必要です。今回のデモ結果が良くても、自動カフ圧調整器そのものは保険適応になりませんので、自己負担でのレンタルまたは購入となってしまいます。

課題は多いのですが、まずは本当にメリットがあるか患者さんのご協力を頂き、試してみたいと思います。この結果は、あらためて報告いたします。

新型排痰補助装置の本命は！？

今日は医療ネタです。２０１２年は排痰補助装置の新たなステージに入ったと言っても過言ではありません。今までの選択枝はカフアシストしかなかったので、資料作成でも「カフアシスト」と商品名が入っていました。
しかし、今年は新型機器が続々でるので、資料は「排痰補助装置」と修正しました。

現在分かっているだけで４社４機種です。

パシフィックメディコはコンフォートカフ
エアウォーターがミニペガソ
チェスト　パルサー
フィリップス　CoughAssist E70。国内名称未定！？

まだコンフォートカフしか触っていないのですが、いまの所　純粋にカフアシストをデジタル化・小型化した印象です。

まだ情報が少なかったフィリップス。フェイスブックで北陸方面のＤｒがＥＲＳ２０１２に関係して、新型機器の写真があることを教えてくれました。早速検索。

フィリップスのＨＰに写真がありますので、ご参照下さい。
カラー表示。色々な機能がつくようです。
http://www.newscenter.philips.com/main/healthcare/news/press/2012/20120901-respironics-at-ers-2012.wpd

性能がパワーアップするのはいいのですが、日本には医療保険制度の中での縛りがあるので、排痰補助装置加算（C170）には１８００点　つまり１８０００円しか付きません。
医療機関はメーカから本体を購入するか、レンタルするかの選択になります。多くの医療機関がレンタルを選択していると思われます。
性能がパワーアップしても医療機関へのレンタル請求で１７５００円なんていうパターンだと、医療機関としては厳しい。

いや、そもそも　性能がパワーアップする必要が本当にあるのか！？ 現行のカフアシストのデザインでデジタルになって軽くなるだけでも大いに嬉しいのではないかと思う今日この頃です。
とは言え、呼吸への同調モードや呼気時にバイブレーションがかかる、FiO2を少し高くして使用できる、内部バッテリーを搭載している・・・　各社色々な改善をしてくれています。

使う側もしっかり勉強して、どの機種がどのような患者さんに適しているのか、今後情報交換をしていきたいと思います。
カフアシスト１機種だったことを考えると、使用できる機種が増えることは望ましいことです。

あとは、病院での排痰補助装置加算が解禁になれば、呼吸器を使用する病棟の夜間吸引回数の軽減が期待ｄけいると思います。
そのためには、デジタル化したメリットを生かして、患者個別の設定をメモリーでできる機能なんかがあると、いいですね。このネタは、先日 Mさんと話をしていた内容です。
コンフォートカフ君は、液晶画面の角度を調整できるようになると・・・　嬉しいのですが。。。まだ１機種しか触っていないので、多くは書かないにします（＾＾；

あっ　そういえばフィリップスのHPに新しいNPPVも掲載されていましたね。最近フィリップスは機器のリリースが早いなぁ～。

男は黙って背中で語る・・・

あ～　いい　天気です。
こんな天気の良い日は、庭でお魚せんべいを食べるが最高です。

兄は近所のお友達と遊んでます。兄が近くにいないので静かです。おせんべいを取られることはありません。

母は後ろで僕を見張っています。大丈夫です。ウッドデッキからは落ちません。だって、今おせんべい食べてます。

父は　あれ？　お～い・・・
あっいました。草取りしています。

最近母から「後姿がおっさんの気配」と言われました。いいんです。おせんべいが美味しいんです。

秋の陣 その４ 訪問入浴事業所での呼吸ケア勉強会

連休中の自宅草取りで臀部を中心に、奇妙な筋肉痛に襲われています。しゃがんでいた時間が長ったからか！？

さて、今日は秋の陣　その４。
夕方から１時間３０分枠で、訪問入浴事業所での呼吸ケア勉強会がありました。こちらの訪問入浴事業所には、とてもお世話になっています。人工呼吸器を使用しての訪問入浴は、こちらの事業所にお願いしています。なぜなら、経験が豊富で、定期的に勉強会を行っているからです。もちろん、当院の患者さんに関しては、サイボウズLiveで患者情報を共有しています。

過去の資料を見ると、２００９年、２０１０年、そして今回２０１２年と３回目となｒます。担当者の話を伺うと、患者さんの入れ替わりも多いそうです。緊急入院となってしまったり、急きょ施設入所になってしまったり・・・。

勉強会は１時間３０分枠を頂いていました。ず～と座学では眠くなるので、座学は３０分。あとは実技体験を中心におこないました。実技ではNPPVの所を今回は帝人在宅医療に協力を頂き、TPPVに関係する部分を私が行いました。

限られた時間で、多職種が参加する勉強会を進行するのは難しいということを改めて実感しました。。。

ハイハイを飛び越した！？

今日は子供ネタ。
世間は３連休、土曜日は私が仕事だったことから、我が家は２連休。２連休あれば十分遊べます。なるべく子供と遊ぼうと奮起するのですが、長男は最近「ママ派」です。

では、次男と遊ぼう！！と様子を見ていて思ったこと。ん？俺につかまって、つかまって、ん！？立った！！
あれ？これって「つかまり立ち」。しかも、一生懸命 つたい歩きまでしようする素振りが。

いやいや待て待て、まだ十分にハイハイをしていないではないか。ハイハイ時期を十分に堪能してから、次のステップに進んでくれ。床に下ろすとほふく前進のようなハイハイからやっぱりつかまり立ちをしたい様子。

子供の成長って、見ていて面白い！！つかまり立ちをした次男を背面から抱っこしたらブー♪とオナラをもらいました。これは、抱っこの御礼？

NPPVの継続のカギはマスクの選択と工夫だと思います

自分がNPPVに関わり始めた当初は、マスクの呼気ポートをセロハンテープで塞がれるようトリッキーなトラブルもありました。現在多くのマスクが使用できるようになり、マスク選択は広がりつつあります。まだ、メーカ間の壁があり、適切なマスクが選択できないケースも多々あると思います。

当院では、マスク選択の壁なしです。なぜなら、マスクの中途半端な選択では、NPPVを継続できません。NPPVに関わり始めた当初、ダブルクッション構造ではクッションの間にAirが入ることで、肌との密着性を向上すると理解していました。もちろん、そうなのですが・・・この当時 私にはマスクの選択が限られており、NPPVメーカの指定するマスクしか使用できませんでした。

高齢者へのNPPV導入をする現在、ダブルクッションが最高！！とは限りません。大手メーカが手掛けるマスクは欧米人向けであり、鼻が低く、顎が小さいアジア人に対して必ずしもベストマッチしません。さらに困るは、高齢者特有の「痩せ」です。

先日、某社の純正マスクを使用していた患者さんのマスクを変更しました。純正品はフルフェイスマスクでダブルクッション構造です。今回はシングルクッション構造のウィザードフィットフルフェイス君です。このマスク、なかなか侮れません。まず、フルフェイスの部類の中では軽い！！ 患者さんの顔の痩せに対してもシングルクッションでも十分フィットします。ただぁ～今回は問題が・・・。患者さんがご高齢のために、ヘッドギアを固定するプラスチックパーツの装着が困難でした。

肌へのフィット感は良いが、マスクの装着に問題が・・・。ならば、装着が簡易にできるように工夫を！！

プラスチックパーツが外れないように、結束バンドで固定しました。これで患者さんは、マスクの装脱着はヘッドギアに追加で付けた紐を使うことで可能になります。

ダブルクッションではリークが多い
↓
リーク予防でヘッドギアをきつくしめる
↓
皮膚の血流を圧迫、高齢者の場合 直ぐに潰瘍形成に。
↓
潰瘍形成を防止するために、フィルム剤などの使用
・・・こんなNPPVは嫌だぁ～

こんな負のサイクルに陥らないように、早めに対処！！

来週 患者さん宅へ行く予定なので、マスク変更後の様子を聞いてきたいと思います。

在宅療養を続けるための選択

今日はちょっとシビアな医療ネタ。
少し前『「患者の「自由」か？医療者の「エゴ」か？』を書きましたが、臨床工学技士と関係の無いことでも在宅医療では一緒に考えていかなければなりません。

ここ数か月、何人かの患者さんは、本人の不本意な結果ながら、それぞれの「決断」をされました。

進行性病変で人工呼吸器を使用しなければ死んでしまう・・・当初本人は人工呼吸器は使用したく無いとの意向でした。でも、現在は気管切開を受け、退院に向けて調整を進めています。

独居（一人暮らし）で生活が困難になりつつある患者さん。前医を退院する際に自宅での独居は無理と言われ、施設への入居を覚悟していたそうです。でも、今は家族や優秀なケアマネ、訪問看護スタッフに支えられて独居を維持できています。

自宅での療養生活を希望されながら、看護・介護体制を組み切れずに退院ができないケースもあります。

��例ほどあげたように見えますが、もっと多くの重複症例を簡易化して記載しました。

「在宅療養」って書くと、患者さんにとって良いような印象を持つかたもいるかもしれません。しかし、在宅療養を続けるために、自宅に看護師やヘルパーさんなどの「他人」を入れざるを得ないのが現状です。他人が入ってくることを拒む事例もあり、スタートダッシュに遅れると栄養状態が悪化したり、各種書類の申請が遅れることで自己負担が増えることにもなります。

ここ最近　往診で携わった２名の患者さんがお亡くなりになりました。まだグリーフケアに行けていませんが、近々時間を作って行って来たいと思います。亡くなられた方に自宅での生活はどうでしたか？とは聞くことはできませんが、ご家族の話を伺ってこようと思います。

写真は患者さん宅で見つけた白の彼岸花。
初めて見ました「白の彼岸花」
医師の訪問診療の際には、診察だけでなく、日常の雑談も大切な情報交換になります。

中秋の月に思う人員増員

��年～５年先に備えて、いよいよ どうするか考えねばなりません。あっ　私の転職ネタではありません。臨床工学技士をもう一人採用して頂けるようにお願いをしていくかどうかです。

自分が在宅医療に従事した時は、将来 理学療法士さんが来てくれればいいなぁ～　（現在常勤で１名いる）。なんて思っていました。つまり、診療報酬上のアドバンテージが無い在宅医療の分野で臨床工学技士を増員するなんてことを考えたこともありませんでした。

で、今・・・　ＴＰＰＶ，ＮＰＰＶで訪問診療をしている方が２０名くらい、ＮＰＰＶで外来通院して数名・・・。とても、診きれない。現在 機械的排痰補助を導入したい患者さんが３名、ＮＰＰＶの調整をしたい患者さんが数名・・・気管切開をされてＴＰＰＶで帰宅調整に入っている人が１名。在宅医療は、各自宅からの移動に時間がかかること。医療機器メーカへ丸投げをしたくないことあり、色々悶々と考えるわけです。

ここ数週間　あぁ～　業務効率を上げても、限界が来たのかなぁ～　と中秋の月を眺めて思ったわけです。

さらに、秋の陣（勉強会）が断続的に続く季節。院内のスタッフが退職者と入職者がいる職場環境。ちょっと心が折れそうです。

でも、呼吸ケアリハ学会ｉｎ福井での「蟹」をご褒美に頑張りたいと思います。

在宅ＮＰＰＶの患者さんのチェーンストークス呼吸を探る

今日は医療ネタです。

��ＰＰＶ導入済みの患者さんの呼吸状態を把握することは、意外と難しい(>_<)　既にＮＰＰＶにより換気補助が入っていることから、機器に表示されるＡＨＩや分時換気量なんかは、補助が入った後の「結果」です。

今回 肺も心臓も悪い患者さんで、チェーンストークス呼吸の有無を探りました。いやいや、そんなのＮＰＰＶを開始する前の段階で「評価」すべきでしょう・・・と言われそうです。が、当院の場合、他院で導入後の管理不良で訪問診療になるケースもあり、既にＮＰＰＶが導入済みのケースもあります。

夜間呼吸状態が悪いからＮＰＰＶを使用しているわけで・・・　チェーンストークス呼吸を確認したいから、一晩ＮＰＰＶ無しでというわけにはいきません。

今回使用した測定器はＳｍａｒｔＷａｔｃｈ 300君。現行品は300Ｅなので、一つ前の機種。

チェーストークス呼吸の有無をみるには、胸腹部の呼吸センサーが取れる、モルフェイス君でもいいのですが、就寝時間帯に患者さん宅に行き装着することは大変です。

やるのはＮＰＰＶのマスクに測定器の呼吸センサーチューブをくっ付けること。
ネーザルマスクなので、測定チューブを鼻に装着してもらった上から、マスクを装着するという技でも良いのですが、
マスククッションからのリークと本人の違和感を考えると、マスクにチューブを付けるのが良いと判断。

ハサミでチョキチョキ♪
おりゃっ！！

��実際の測定の際には呼吸センサーチューブが外れないようにテープで固定しています）


フローが測れるか正直ちょっと心配でした。
��ｏｓｓから「波形認識できてるよ」と言われた時には一安心。
結論からするとＳｍａｒｔＷａｔｃｈの解析ソフトで呼吸フローの波形倍率を調整することで、呼吸パターンの認識をすることが可能でした。
��ＰＰＶ側の設定では、自発呼吸主体にしたいのでモードを「Ｓ」へ変更しています。

教科書的なチェーンストークス呼吸の確認はできませんでしたが、かなり疑わしい波形を多数確認できました。
当然です、呼吸が浅くてもＮＰＰＶのＳモードで必要なＩＰＡＰ圧がかかるからです。
いうことでＡＳＶへ変更します。

今回の測定方法は、「在宅」という環境だから止む無しだと思います。でも、これで新しい技が一つ増えました。

今日はコーヒーの日

ブログネタ・・・沢山あるのですが、差し迫ったことが幾つかあるために今日は短縮。

本日１０月１日。コーヒーの日です。
全日本コーヒー協会はこちらから！！

さぁ～今からコーヒーを飲んで頑張るぞ！！