2011年7月23日土曜日

人工呼吸器回路のトラブル

医療ネタです。
今日は「メプチンエアのアシストユース」について
書こうと思ったのですが、視覚的にはこちらの方が
分かりやすく、また臨床業務上に注意を促すことが
できそうです。

で、この写真に異常を見つけられますか?
画像


多くの人工呼吸器がバクテリアフィルターを使用して
いると思います。
在宅での人工呼吸器では、なるべくバクテリアフィルターを
回路内に入れるようにしています。
バクテリアフィルターは、麻酔回路フィルターやメインフロー
フィルターなど色々名称があるようです。
高額なフィルターから低額なフィルター^まで様々ですが、
当院では1個あたり販売価格500円程度のフィルターを使用して
います。

今回のトラブル・・・ プラスチックが割れました。
ヒビですが・・・。
訪問看護スタッフから電話連絡があり、
「回路の接続が普段よりも緩い感じがします」

��ood Jobです!!

普段から呼吸回路を触って点検しているからこそ、
気が付くトラブルです。

画像

↑写真は亀裂部分を分かりやすくするために、
ワザとハサミを入れています。

フィルター破損です。

で、ここで なぜ フィルターが破損したのか?
・不良品だった?
・体位交換時等に無理なテンションがかかった?

プラスチック製なので、そうそう割れるとは思えないのですが、
犯人捜しをするよりは、
・日々の点検で異常の有無を確認してもらうこと
・体位交換などの回路が引っ張られる場合には
 十分に注意してもらうこと

みなさんの参考になれば幸いです。

4 件のコメント:

  1.  自分の勤務するところでは、バクテリアフィルターに同様の形状の破損が起こるインシデントが比較的多く起こり、バクテリアフィルターの種類を変更する(=別の会社の製品に変更する)ことで同頻度が激減したということがありました。

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  2. ��RSTCriticalさん
    貴重な情報ありがとうございます。
    当院ではこの亀裂の入り方は始めての
    パターンだと思います。(確か・・・)
    同様のトラブルが継続するようであれば、
    製品変更を検討します。

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  3. 今日、これと同じ亀裂の入り方をしたバクテリアフィルターを発見しました。
    もしかしたら、ひびが入りやすい製品なのかも…。

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  4. ��ぽっぽさん
    やはり、品質的に弱い商品が混在しているのでしょうか。訪問看護スタッフには注意を促しています。どの程度製品の強度にバラツキがあるか試そうにも、試した製品は当然「破損」することからも試しようがありません。それと一定の力で加圧するシステムもありませんし。。。
    今の所 もう少し様子をみるしかなさそうです(^^;

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